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Spinale Muskelathropie darf vorerst mit Zolgensma therapiert werden

Anders als die Vorinstanz hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen im Beschwerdeverfahren festgestellt, dass nach den glaubhaften Angaben des behandelnden Arztes die Therapie einer spinaler Muskelatrophie (SMA) mit Zolgensma indiziert und erfolgversprechend ist. Der von der IKK vorgeschlagenen Behandlung mit Spinraza sei keine bessere Kosten-Nutzen-Relation zu bescheinigen.

Antragstellerin wurde bislang mit Spinraza behandelt

Der bei der IKK über die Familienversicherung versicherte, 13 Monate alte Antragsteller leidet an SMA. Die Prognose der Erkrankung ist in der Regel ungünstig, die meisten Patienten versterben innerhalb der ersten beiden Lebensjahre infolge von Ateminsuffizienz. Der Antragsteller wurde mit Spinraza behandelt. Dies erfordert lebenslange Injektionen mit Kosten von rund 285.000 Euro pro Jahr. Den Antrag auf Übernahme der Kosten einer Behandlung mit dem in der EU seit Mai 2020 ebenfalls zugelassenen Zolgensma im Rahmen einer Krankenhausbehandlung lehnte die IKK ab. Zolgensma muss nur einmal verabreicht werden, dafür kostet diese Anwendung rund 2 Millionen Euro. Das Sozialgericht Detmold gab der IKK Recht, das LSG hob diese Entscheidung im Beschwerdeverfahren wieder auf.

Mehrkosten nicht belegt - Stationäre Behandlung erforderlich

Nach Ansicht der LSG-Richter hat die Behandlung mit Spinraza weder eine bessere Kosten-Nutzen-Relation, noch steht fest, dass die Versorgung mit Zolgensma überhaupt zu Mehrkosten führt. Für die Behandlung sei auch der stationäre Krankenhausaufenthalt erforderlich. Deren Ziel könne nicht durch teil-, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden. Neben dem Arzt gehe sowohl der Gemeinsame Bundesausschuss als auch die Gesellschaft für Neuropädiatrie davon aus, dass die Gabe von Zolgensma ein stationäres Setting in zertifizierten Zentren erfordere und nicht ambulant erfolgen könne.

Rechtsschutz auch eilbedürftig

Die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes sei auch erforderlich, so das LSG weiter. Den das Erreichen der Grenze für eine sinnvolle Therapie stehe in Anbetracht von Alter und Gewicht des Antragstellers unmittelbar bevor. Zudem könne er wegen der erforderlichen Lumbalpunktionen und Sedierungen sowie der damit einhergehenden Risiken nicht mehr zumutbar auf Spinraza verwiesen werden.

Weiterführende Links

Aus der Datenbank beck-online

LSG Nordrhein-Westfalen, Voraussetzungen der Kostenübernahme für eine Behandlung mit Zolgensma, BeckRS 2020, 24333

LSG Nordrhein-Westfalen: Keine Übernahme der Kosten für Arzneimittel ohne Zulassung (hier: Zolgensma), BeckRS 2020, 10822 mit Anmerkung von Plagemann in FD-SozVR 2020, 430266

Redaktion beck-aktuell, Verlag C.H.BECK, 10. November 2020.